Vendo enfermedades a la carta. Y remedios

El raloxifeno (Evista, de Lilly) reduce un 75% el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas. El ropirinol (Requip, de Glaxo) alivia el síndrome de las piernas inquietas, que afecta al 20% de la población, y el metilfenidato (Ritalina, de Novartis) mitiga el de hiperactividad, padecido por el 8% de los niños. Prolifera la disfunción sexual femenina, crece el trastorno bipolar, arrecia la osteopenia.

Todo lo anterior es verdad. Pero no es toda la verdad, porque las estadísticas están anguladas: aunque sean técnicamente correctas, miran al problema desde una perspectiva artificiosa. Y son la clave del emergente debate sobre el "tráfico de enfermedades" (disease mongering).

"Tráfico de enfermedades" es una expresión muy cargada, y lo es de forma intencionada. Ha sido promovida por el periodista australiano Ray Moynihan, que ahora trabaja en la Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Newcastle (Australia). Y quiere denunciar "la venta de enfermedades mediante la ampliación de las fronteras de lo patológico, a fin de abrir mercados para quienes venden y administran los tratamientos" (PLoS Medicine, mayo de 2008).

Aunque la expresión disease mongering ha sido malversada por el movimiento antipsiquiátrico y la secta de la Cienciología, el debate es serio y ha llegado a la literatura técnica. Y también a los responsables de la salud pública. La Consejería madrileña de Sanidad, por ejemplo, exigió el año pasado a las firmas Lilly y Procter & Gamble que suavizaran la promoción de sus fármacos (Evista y Actonel) para prevenir las fracturas.

"En Europa, las compañías farmacéuticas ya están comercializando sus medicamentos para prevenir las fracturas en mujeres con osteopenia [ligero déficit de masa ósea] y otras condiciones que, según sus cálculos, afectan a casi la mitad de las mujeres posmenopáusicas", afirma el médico Pablo Alonso, del departamento de Epidemiología Clínica y Salud Pública del hospital de Sant Pau.

Alonso es el autor principal de un estudio sobre el disease mongering y la osteopenia publicado este año por el British Medical Journal. Su conclusión es que "se han exagerado los riesgos de la osteopenia, y se han subvalorado los efectos secundarios de los fármacos". Se refiere a cuatro principios activos: raloxifeno, alendronato, risedronato y ranelato de estroncio.

Estos fármacos han probado su eficacia para prevenir las fracturas en las mujeres con osteoporosis. La cuestión es si hay que extenderlos a la mucho más común osteopenia. La industria se apoya para ello en cuatro trabajos científicos publicados en los últimos años, como el que abría este artículo: "El raloxifeno reduce un 75% las fracturas por osteopenia". Parece un argumento contundente. Pero la estadística está sesgada. El matemático John Allen Paulos explica este tipo de sesgo en su libro Un matemático lee el periódico: hay una planta química contaminante en las cercanías, y un estudio concluye que el riesgo de un raro tipo de cáncer se ha duplicado en el barrio. Naturalmente, todo el mundo se larga de allí.

Pero no deberían, porque ese cáncer es tan infrecuente (digamos que afecta al 0,0003% de la población general) que la duplicación de su riesgo (hasta el 0,0006%) es despreciable. En el caso de las mujeres con osteopenia, su riesgo de fractura es tan bajo que reducirlo un 75% es poco relevante: habría que medicar a 270 mujeres durante tres años sólo para evitar una fractura, según calculan Alonso y sus colegas.

Pero hay más. Los posibles efectos secundarios del ranelato -causa diarrea, y hay dudas sobre sus consecuencias cardiovasculares y neurológicas- no se mencionan en ningún momento. Tampoco los del raloxifeno, pese a que incrementa el riesgo de trombos venosos y ataques cardiacos. Ni las secuelas gastrointestinales del alendronato.

Para acabar, el trabajo sobre el fármaco de Lilly lleva la firma de tres empleados de Lilly; el del fármaco de Merck no sólo fue financiado por Merck, sino que tres de sus autores reconocen conflictos de intereses; el del medicamento que distribuye en España Procter & Gamble incluye a dos expertos de Procter & Gamble; y el del fármaco del laboratorio Servier lleva la firma de tres consultores de Servier, que además financió el estudio.

Hasta la misma definición de osteopenia está bajo el punto de mira de los expertos entráfico de enfermedades. El criterio se basa en la densidad mineral de los huesos. Si es mucho menor de lo normal (2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteoporosis. Si no tanto (entre 1,0 y 2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteopenia.

En realidad, esos criterios fueron publicados en 1994 por un pequeño grupo de estudio asociado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), y no pretenden ser una pauta de diagnóstico -sus propios autores los tildan de "algo arbitrarios"-, sino una mera ayuda para normalizar los estudios epidemiológicos. Alonso subraya además que el grupo de la OMS tenía financiación de los laboratorios Rorer, Sandoz y SmithKline Beecham.

La indefinición de los criterios diagnósticos es un asunto común en el debate del tráfico de enfermedades. Los investigadores Lisa Schwartz y Steven Woloshin, de la Universidad de Darmouth, afirman que la incidencia del síndrome de las piernas inquietas "se ha exagerado para abrir mercados a nuevos medicamentos". Presentaron las evidencias en el primer congreso internacional dedicado al tráfico de enfermedades, celebrado hace dos años en Newcastle, Australia.

En la misma reunión, la psiquiatra de la Universidad de Nueva York Leonor Tiefer documentó el papel de la industria farmacéutica en "la creación de una nueva patología llamada disfunción sexual femenina". Y otro psiquiatra, David Haley, de la Universidad de Cardiff, certificó "la creciente promoción del trastorno bipolar, y de los fármacos para tratarlo".

La discusión se hace más delicada cuando afecta a algunos tipos de cáncer. Por ejemplo, el Gobierno español autorizó hace un año la comercialización de la vacuna contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello de útero, y propuso a las comunidades autónomas su inclusión en el calendario de vacunaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Alemania, Reino Unido, Bélgica, Francia y Dinamarca ya habían tomado medidas similares. La vicepresidenta María Teresa Fernández de la Vega explicó que el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor más frecuente entre las mujeres, y que provoca 280.000 muertes anuales en el mundo. En España surgen cada año 2.100 nuevos casos.

La mayoría de los especialistas avala esa decisión, pero no todos. El SNS "no ha tomado la decisión más racional posible", según un grupo de seis investigadores encabezado por Carlos Álvarez-Dardet, catedrático de salud pública en la Universidad de Alicante y director del Journal of Epidemiology and Community Health.

Estos expertos estiman el coste mínimo de la medida en 125 millones de euros anuales (cada vacuna cuesta 465 euros). Y calculan que, "para cuando se empiecen a prevenir los primeros casos de cáncer, dentro de 30 años, el SNS se habrá gastado 4.000 millones. Prevenir una sola muerte habrá costado entonces ocho millones de euros". Cada año mueren por este cáncer en España 600 mujeres, una tasa de dos muertes por 100.000 mujeres en edad de riesgo.

Con un fármaco de probada eficacia, los argumentos económicos pueden ser secundarios, pero éste no es el caso de la vacuna contra el papiloma, según estos especialistas en salud pública. El cáncer de útero suele tardar décadas en desarrollarse, y el más antiguo ensayo clínico de fase III empezó hace cuatro años. "La vacuna ha sido promocionada como una herramienta eficaz en la prevención del cáncer de cuello uterino", aseguran, "pero esa evidencia científica aún no existe".

Este virus, sin embargo, causa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Suelen remitir antes de dos años, pero si persisten pueden evolucionar a un cáncer en 20 o 30 años. Hay más de 100 cepas del virus, pero las vacunas autorizadas (Gardasil, de MSD, y Cervarix, de GSK) previenen contra las que causan el 70% de los casos de cáncer de cérvix.

Un equipo de investigadores dirigido por Teresa Ruiz Cantero, del departamento de salud pública de la Universidad de Alicante, ha estudiado las estrategias de comunicación de los laboratorios, centrándose en los medicamentos para la menopausia y la disfunción eréctil.

También aquí, una estrategia común es "ampliar el rango de indicaciones", mediante "la extensión de la enfermedad desde cuadros graves a mínimos síntomas. Los fármacos ahora son consumidos por poblaciones sanas y fuera de las indicaciones iniciales".

Según Ruiz Cantero, se han emitido mensajes del tipo "más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tiene problemas de erección", que son "una manipulación clara, unos mensajes sesgados y simplistas que aumentan la percepción de que el problema es muy prevalente, prácticamente epidémico".

Estos expertos recuerdan que el objetivo de la OMS es hacer un uso racional del medicamento, y que no se podrá cumplir si la industria eleva las prevalencias, o no incluye toda la información en la publicidad del fármaco. La OMS, por cierto, también habla de la "búsqueda de la verdad" en medicina.

"Debería propiciarse un concierto de las universidades españolas para regular el uso de su nombre en campañas de marketing de las empresas farmacéuticas", dice Ruiz Cantero. "Y para imponer transparencia sobre la financiación de las investigaciones universitarias". También las asociaciones de pacientes deberían difundir qué empresas las financian.

La web podría ayudar, pero está llena de información sobre fármacos difundida por sus propios fabricantes. Ruiz Cantero cree que el Ministerio de Sanidad tiene que liderar la información en Internet. "Así las demás páginas web institucionales tendrían que actualizar periódicamente su información". Las conclusiones del estudio han sido publicadas por el Instituto de la Mujer.

El director de la Federación Internacional de Productores Farmacéuticos, Harvey Bale, defendió el año pasado, ante una reunión de consumidores de 100 países, la capacidad de la industria para promocionar sus medicamentos de forma ética. Pero sólo después de admitir ciertos "ejemplos de sobrepromoción mayúscula".

La patronal farmacéutica británica ha editado un folleto para periodistas donde admite que el número de enfermedades está creciendo, pero argumenta que las empresas del sector no son las responsables de definirlas. Por su lado, Glaxo niega que la promoción de su fármaco para el síndrome de las piernas inquietas sea un caso de tráfico de enfermedades.

"Parte del problema", afirma Moynihan, "es que la industria se gasta en promoción cerca del 25% de su cifra de ventas, casi el doble que en investigación". Las estrategias de mercadotecnia, según este experto, incluyen anuncios en televisión sobre "fármacos para el estilo de vida", campañas de concienciación pública sobre nuevas enfermedades y la "financiación de asociaciones de pacientes y médicos".

Pfizer manipuló datos sobre el Neurontin

A principios de los años noventa, los laboratorios Pfizer manipularon la publicación de los ensayos sobre su fármaco Neurontin, según ha revelado un sumario judicial en los tribunales de Boston, recogido ayer por The New York Times. El Neurontin es un medicamento contra la epilepsia, y el objetivo de la multinacional era extenderlo a otras indicaciones como el dolor neuropático derivado de la diabetes. Ello ayudó al Neurontin a superar los 2.000 millones de euros de ventas anuales.

Los expertos que han revisado para el juez miles de documentos de la compañía, incluidos correos electrónicos de sus directivos, muestran que Pfizer retrasó a propósito la publicación de algunos estudios que le iban mal -los que no encontraron evidencia de que el Neurontin sirviera para el dolor neuropático- y manipuló otros para mostrar los datos desde un ángulo más deseable para los fines de la empresa.

La demanda fue presentada por grupos de consumidores, compañías de seguros médicos y sindicatos de Boston. Piden que Pfizer les devuelva miles de millones de dólares por prescripciones de Neurontin, y acusan a la compañía de "tergiversar las ventajas del fármaco de manera fraudulenta".

Pfizer niega la acusación y asegura que presentó los datos de una manera "objetiva, precisa, equilibrada y completa".

Se trata de "una estrategia de publicación que pretende convencer a los médicos de la efectividad del Neurontin, y para tergiversar o suprimir los hallazgos negativos", según Kay Dickersin, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. Un sesgo que se da en más de la mitad de los artículos sobre ensayos, según publicó en septiembrePLoS.

En 2000, el investigador principal de uno de los estudios negativos, el británico John Reckless, amenazó a la compañía con publicarlo por su cuenta si no lo hacía ella. En septiembre de ese año, un directivo de la firma escribió en un correo: "El doctor Reckless tiene muchas ganas de publicar, pero ello tendrá varias ramificaciones. Creo que podemos limitar los inconvenientes de ese estudio retrasando la publicación tanto como sea posible". El trabajo no fue publicado hasta 2003, y para entonces los resultados aparecían combinados con otros dos estudios, y los tres juntos indicaban que el Neurontin sí era útil contra el dolor neuropático. En otro intercambio de mensajes electrónicos, un directivo demarketing de la compañía y un escritor profesional discuten cómo adornar unos resultados para su presentación en un congreso.

El reportaje de Javier Sampedro en El País